خونریزی حاد شکمی یکی از ترسناک‌ترین و در عین‌حال حیاتی‌ترین وضعیت‌هایی است که می‌تواند در پزشکی اورژانس دیده شود. در ظاهر ممکن است بیمار فقط از درد شکم، رنگ‌پریدگی یا ضعف شکایت کند، اما در پشت صحنه، اتفاقی در جریان است که اگر در چند دقیقه اول کنترل نشود، می‌تواند به افت ناگهانی فشار خون، شوک و در نهایت مرگ بینجامد. پزشکان اورژانس همیشه این نوع خونریزی را در صدر فهرست تشخیص‌های افتراقی قرار می‌دهند، چون تجربه بارها ثابت کرده که شکم می‌تواند deceptively quiet باشد؛ یعنی بیمار خیلی دیر علامت بدهد.
خونریزی شکمی، برخلاف خونریزی‌های قابل‌مشاهده، معمولاً در یک فضای بسته رخ می‌دهد که ظرفیت نگهداری حجم زیاد خون را دارد. همین موضوع باعث می‌شود حجم زیادی از خون در بدن گم شود بدون اینکه در ظاهر نشانه‌ای از خونریزی دیده شود. این پدیده برای بیمار خطرناک است، چون بدن تا مدت زیادی سعی می‌کند با مکانیسم‌های جبرانی، وضعیت را پنهان نگه دارد و فشار خون را حفظ کند. اما همین که این مکانیسم‌ها از کار بیفتند، وضعیت به‌طور ناگهانی بحرانی می‌شود.
اهمیت تشخیص سریع در خونریزی شکمی
تشخیص زودهنگام خونریزی حاد شکمی، تفاوتی به بزرگی مرگ و زندگی ایجاد می‌کند. هر دقیقه‌ای که هدر می‌رود، یعنی کاهش فرصت برای حفظ خون‌رسانی به اندام‌های حیاتی. مهم‌ترین چالش این است که علائم اولیه خیلی غیر اختصاصی هستند. بیمار ممکن است فقط از احساس سنگینی در شکم، بی‌حالی یا تهوع حرف بزند. گاهی حتی درد ندارد. پزشک باید از بین ده‌ها احتمال مختلف، خیلی سریع تشخیص دهد که خونریزی داخلی در جریان است.
آنچه اهمیت بیشتری دارد، این است که در خونریزی حاد، تشخیص قطعی معمولاً بعد از اقدامات اولیه احیا انجام می‌شود. پزشک اورژانس نباید منتظر جواب آزمایش یا تصویربرداری بماند تا تصمیم بگیرد. وقتی علائم و شرایط مشکوک باشند، احیای همودینامیک باید بلافاصله شروع شود؛ چون تأخیر حتی چند دقیقه‌ای می‌تواند باعث پیشرفت شوک شود.
علت‌های مختلف خونریزی حاد شکمی
بدن انسان پر از ساختارهایی است که هرکدام ممکن است به شکلی منجر به خونریزی شوند. در اورژانس، پزشکان معمولاً دسته‌بندی ذهنی دارند تا تشخیص افتراقی را سریع‌تر از ذهن عبور دهند. این علت‌ها از ضربه تا بیماری‌های بدون ضربه را در بر می‌گیرند.
شایع‌ترین علت خونریزی شکمی ناشی از ضربه است. ضربه می‌تواند مستقیم باشد و به اندام‌هایی مثل طحال، کبد یا کلیه آسیب بزند. این اندام‌ها بسیار پرخون و آسیب‌پذیرند، و پارگی کوچک هم می‌تواند به سرعت باعث خونریزی شدید شود. گاهی ضربه غیر مستقیم است، مثل تصادفات با سرعت بالا که باعث فشار ناگهانی به دیافراگم یا پارگی در ناحیه مزانتر می‌شود.
خونریزی‌های غیرتروماتیک هم گروه بزرگی را تشکیل می‌دهند. پارگی آنوریسم آئورت شکمی یکی از مرگبارترین آن‌هاست؛ چون آئورت، بزرگ‌ترین رگ بدن، وقتی پاره شود، حجم عظیمی از خون را در چند دقیقه از دست می‌دهد. از دیگر علل مهم می‌توان به حاملگی نابجا، پارگی کیست تخمدان، نکروز تومورها، التهاب شدید پانکراس، خونریزی از وریدهای پورت در بیماران کبدی، و حتی خونریزی‌های گوارشی شدید اشاره کرد که ممکن است پس از تجمع خون در فضای شکم خود را نشان دهند.
چرا خونریزی شکمی این‌قدر سریع خطرناک می‌شود
بدن انسان برای مقدار مشخصی از حجم خون طراحی شده است. وقتی این حجم کاهش پیدا می‌کند، اولین اتفاق کاهش جریان خون به اندام‌هایی است که بدن از نظر اولویت در رده‌های پایین‌تر قرار می‌دهد. پوست و عضلات اولین قربانی‌اند. اما اگر خونریزی ادامه پیدا کند و بدن نتواند جبران کند، نوبت به اندام‌های مهم‌تر مثل کلیه‌ها و روده‌ها می‌رسد که به سرعت دچار ایسکمی می‌شوند.
عامل مهم دیگر، تجمع خون در داخل شکم است. این خون نه‌تنها از دست رفته محسوب می‌شود، بلکه در فضای شکمی نیز اثر فشاری ایجاد می‌کند و می‌تواند باعث سندرم کمپارتمان شکمی شود. در این وضعیت، فشار داخل شکم به حدی می‌رسد که تنفس، پرفیوژن احشایی و حتی خون‌رسانی به اندام‌ها مختل می‌شود. چنین حالتی خودش یک وضعیت اورژانسی مستقل به شمار می‌آید و نیاز به مداخله فوری دارد.
نشانه‌های بالینی که باید زنگ خطر را روشن کنند
بیمار معمولاً با ترکیبی از علائم مراجعه می‌کند که ممکن است در ابتدا خیلی غیر خاص باشند. اما پزشک باتجربه این علائم را کنار هم می‌گذارد و یک تصویر خطرناک می‌بیند. احساس ضعف ناگهانی، سرگیجه هنگام ایستادن، سردی دست‌وپا، بی‌حالی، تنفس تند، درد شکمی یا حتی احساس فشار در شکم از جمله این نشانه‌ها هستند.
پوست سرد و مرطوب نشانه مهمی از فعال شدن سیستم سمپاتیک بدن برای جبران کاهش حجم خون است. افزایش ضربان قلب یکی دیگر از علامت‌های کلیدی است، حتی اگر بیمار چیزی از درد نگوید. بیمارانی که داروهای خاصی مصرف می‌کنند، مثل داروهای قلبی یا بتابلوکرها، ممکن است ضربان قلب طبیعی داشته باشند، ولی این به معنی سالم بودن وضعیتشان نیست.
گاهی شکم ظاهر آرامی دارد؛ نه ورمی دیده می‌شود و نه حساسیت واضحی. اما بیمار در آستانه سقوط همودینامیک قرار دارد. این نوع ارائه به‌خصوص در بیماران مسن یا بیماران مصرف‌کننده داروهای ضد انعقاد بسیار شایع است و نباید فریب ظاهر آرام را خورد.
ارزیابی اولیه بیمار با شک به خونریزی حاد شکمی
در مواجهه با بیماری که احتمال خونریزی شکمی دارد، اولین اصل این است که هیچ‌چیز نباید روند ارزیابی پایه را کند کند. در لحظه ورود بیمار، حتی قبل از شرح‌حال کامل، تیم اورژانس با نگاه سریع وضعیت ذهنی، رنگ پوست، الگوی تنفس و حالت عمومی بدن را بررسی می‌کند. گاهی همین چند ثانیه اول کافی است تا مشخص شود که بیمار در وضعیت ناپایدار قرار دارد و باید فوراً وارد فاز احیا شود.
در مرحله ارزیابی اولیه، پزشک به دنبال نشانه‌هایی می‌گردد که نشان‌دهنده کاهش پرفیوژن هستند. این نشانه‌ها شامل بی‌قراری یا برعکس، خواب‌آلودگی، تنفس تند، ضربان قلب بالا و فشار خون پایین هستند. البته همان‌طور که گفته شد، همیشه فشار خون پایین در مراحل اولیه دیده نمی‌شود. بدن گاهی تا مدت زیادی با تنگ کردن عروق محیطی فشار خون را حفظ می‌کند، اما همین مکانیسم وقتی سقوط کند، بیمار ناگهان وارد فاز شوک می‌شود.
در این مرحله، دسترسی وریدی اهمیت بالایی دارد. تلاش برای گرفتن دو مسیر وریدی بزرگ اولویت اول است و اگر به هر دلیل دسترسی محیطی ممکن نباشد، مسیر داخل استخوانی می‌تواند در چند ثانیه مشکل را حل کند. هم‌زمان باید اکسیژن‌رسانی با ماسک یا در صورت نیاز لوله‌گذاری انجام شود تا اکسیژن‌رسانی به حداکثر برسد.
شرح‌حال و نکاتی که نباید نادیده گرفته شوند
اگر بیمار هوشیار باشد و امکان صحبت وجود داشته باشد، چند سؤال کلیدی می‌تواند جهت تشخیص را تا حد زیادی روشن کند. پرسش درباره شروع ناگهانی یا تدریجی علائم، وجود ضربه اخیر، مصرف داروهای رقیق‌کننده خون، سابقه بیماری‌های کبدی، سابقه جراحی‌های شکمی، یا وجود دردهای مشابه در گذشته از جمله نکات مهم است.
گاه‌به‌گاه، شرح‌حال به اندازه‌ای راهگشاست که پزشک می‌تواند قبل از هر گونه تصویربرداری، مسیر درمان را پیش‌بینی کند. مثلاً بیمار زن در سن باروری با درد شدید یک‌طرفه و بی‌ثباتی همودینامیک تقریباً همیشه باید به حاملگی نابجا مشکوک بود، مخصوصاً اگر سابقه تأخیر قاعدگی وجود داشته باشد. یا مرد مسنی که با درد کمر منتشر به شکم و افت فشار مراجعه می‌کند، باید به پارگی آئورت شکمی مشکوک بود حتی اگر علامت مشخصی در معاینه دیده نشود.
معاینه فیزیکی دقیق و نکات کلیدی آن
معاینه فیزیکی در خونریزی شکمی نسبت به سایر بیماری‌های شکم ویژگی خودش را دارد. هدف اصلی، تشخیص سریع علائم هشداردهنده و برآورد وضعیت همودینامیک است. لمس شکم ممکن است حساسیت منتشر یا موضعی نشان دهد، اما همان‌قدر که شدتش مهم است، نبود حساسیت هم می‌تواند گمراه‌کننده باشد.
در خونریزی‌های فضای رتروپریتون، مثل پارگی کلیه یا خونریزی ناشی از پارگی آئورت، ممکن است شکم به ظاهر نرم باشد و بیمار درد کمی داشته باشد. معاینه در چنین مواردی باید گسترده‌تر باشد، شامل بررسی پهلوها، ناحیه لگن و حتی پوست پشت. وجود کبودی در پهلو یا اطراف ناف می‌تواند نشانه خونریزی عمیق باشد، هرچند این علائم دیررس هستند و معمولاً در مراحل اولیه دیده نمی‌شوند.
بررسی صداهای روده نیز اهمیت دارد. در مراحل اولیه خونریزی ممکن است صداهای روده طبیعی باشند، اما با پیشرفت خونریزی و کاهش پرفیوژن، حرکات روده کاهش یافته یا کاملاً از بین می‌رود.
نقش آزمایش‌های اولیه و محدودیت‌های آن‌ها
آزمایش خون بخشی از ارزیابی اولیه است، اما پزشک نباید منتظر نتیجه آزمایش بماند تا اقدامات درمانی را آغاز کند. هموگلوبین بیمار در دقایق اولیه خونریزی معمولاً کاهش زیادی نشان نمی‌دهد و این یک دام رایج است. کاهش هموگلوبین معمولاً چند ساعت پس از خونریزی شدید آشکار می‌شود، زمانی که مایعات بین‌بافتی وارد جریان خون می‌شوند و رقت ایجاد می‌کنند.
اندازه‌گیری سطح لاکتات، تست‌های انعقادی، تعیین گروه خونی و درخواست کراس‌مچ از ضرورت‌های اولیه‌اند. افزایش لاکتات نشانه‌ای از کاهش خون‌رسانی به بافت‌هاست و بالا بودنش می‌تواند وضعیت بیمار را پیش‌بینی کند. تست‌های انعقادی نیز به‌ویژه در بیمارانی که داروی ضدانعقاد مصرف می‌کنند ضروری هستند.
تصویربرداری در خونریزی حاد شکمی
در یک بیمار پایدار، تصویربرداری نقش کلیدی دارد؛ اما در بیمار ناپایدار، هیچ تصویربرداری‌ای نباید باعث تأخیر در درمان شود.
در اکثر اورژانس‌ها، اولین ابزار تصویربرداری، سونوگرافی سریع ترومایی است. این روش در چند ثانیه می‌تواند وجود مایع آزاد در شکم را مشخص کند، هرچند میزان خونریزی یا محل دقیق آن را مشخص نمی‌کند. سونوگرافی در بیمار بی‌ثبات ارزش زیادی دارد چون قابل‌حمل است، سریع انجام می‌شود و می‌تواند پزشک را به سمت تصمیم جراحی هدایت کند.
در بیماران پایدارتر، سی‌تی‌اسکن با ماده حاجب دقیق‌ترین ابزار است. این روش نه‌تنها محل خونریزی را نشان می‌دهد، بلکه شدت آن، آسیب‌های همراه و وضعیت اندام‌ها را نیز مشخص می‌کند. بسیاری از تصمیم‌ها، مثل انتخاب بین جراحی یا آنژیوگرافی، بر اساس نتیجه همین تصویربرداری گرفته می‌شود.
اصول احیای همودینامیک در خونریزی حاد شکمی
مرحله احیا، جایی است که سرعت و دقت بیشترین اهمیت را دارند. اولین قدم، تأمین راه هوایی و اکسیژن کافی است. بیمارانی که سطح هوشیاری کاهش یافته یا تنفس موثر ندارند باید سریعاً لوله‌گذاری شوند تا از افت اکسیژن جلوگیری شود. اکسیژن ناکافی باعث تشدید شوک و آسیب بیشتر به بافت‌ها می‌شود.
گام بعدی، جبران حجم گردش خون است. هرچند استفاده از کریستالوئیدها در گذشته رایج بود، اکنون تأکید بیشتری بر شروع سریع تزریق خون وجود دارد. انتقال خون زودهنگام باعث حفظ اکسیژن‌رسانی بهتر و جلوگیری از رقت بیش از حد خون می‌شود. بیمارانی که در وضعیت شوک هستند باید بر اساس نیاز از خون کامل، پلاکت و پلاسما استفاده کنند.
احیای کنترل‌شده نیز یک اصل مهم است. در برخی بیماران، به‌ویژه در آسیب‌های ناشی از ضربه، هدف رساندن فشار خون به سطحی است که پرفیوژن حیاتی حفظ شود، بدون اینکه فشار زیاد باعث تشدید خونریزی شود. این رویکرد که احیای محدود نامیده می‌شود، جلوی باز شدن مجدد لخته‌های شکل‌گرفته را می‌گیرد.
نقش جراحی در مدیریت خونریزی حاد شکمی
وقتی صحبت از خونریزی شکمی می‌شود، جراحی یکی از ستون‌های اصلی درمان است. تصمیم به جراحی معمولاً زمانی گرفته می‌شود که بیمار ناپایدار باشد، یا تصویربرداری نشان دهد که خونریزی فعال در جریان است و امکان کنترل آن بدون مداخله وجود ندارد. در چنین شرایطی زمان از طلا هم ارزشمندتر است و تیم جراحی باید در سریع‌ترین زمان ممکن وارد عمل شود.
در بیمارانی که با شک به خونریزی ناشی از ضربه مراجعه می‌کنند، اگر وضعیت همودینامیک پایدار نباشد، حتی بدون انجام تصویربرداری، عمل جراحی ضرورت پیدا می‌کند. اتاق عمل باید آماده باشد و تیم جراحی معمولاً یک روش اکتشافی انجام می‌دهد تا منبع خونریزی را پیدا کرده و آن را کنترل کند. این کار می‌تواند شامل کنترل موقتی با گاز، لیگاتور، استفاده از منگنه‌های جراحی یا حتی برداشتن بخشی از اندام آسیب‌دیده باشد.
گاهی هدف جراحی در قدم اول کنترل کامل خونریزی نیست، بلکه محدود کردن آسیب و خریدن زمان است. این رویکرد که به جراحی کنترل آسیب معروف است، مخصوص بیمارانی است که وضعیتشان چنان بحرانی است که عمل طولانی را تحمل نمی‌کنند. در این روش، جراح خونریزی را به شکل موقت مهار می‌کند، شکم را با پانسمان مخصوص بسته و بیمار را به بخش مراقبت‌های ویژه منتقل می‌کند تا در زمان مناسب برای عمل ترمیمی بازگردد.
نقش آنژیوگرافی و آمبولیزاسیون در کنترل خونریزی
یکی از پیشرفت‌های بزرگ در درمان خونریزی شکمی، نقش آنژیوگرافی است. در بیمارانی که خونریزی موضعی و قابل دسترس دارند و وضعیت همودینامیکشان اجازه می‌دهد که چند دقیقه تا انجام آنژیوگرافی صبر کنند، این روش می‌تواند جان بیمار را نجات دهد بدون این که نیاز به جراحی باز باشد.
آنژیوگرافی از طریق ورود کاتتر به یک شریان بزرگ انجام می‌شود و پزشک متخصص با ماده حاجب مسیر رگ‌ها را روی تصویر دنبال می‌کند تا محل خونریزی را پیدا کند. سپس با تزریق مواد مسدودکننده یا استفاده از کویل، رگ آسیب‌دیده را مسدود می‌کند. این روش به‌خصوص در آسیب‌های کبدی، لگنی، و خونریزی‌های ناشی از تومورها بسیار مؤثر است.
مزیت اصلی آمبولیزاسیون این است که هدفمند است؛ فقط رگی را می‌بندد که خونریزی دارد، بدون اینکه صدمه گسترده ایجاد کند. به همین دلیل بسیاری از بیماران حتی پس از خونریزی شدید می‌توانند با کمترین آسیب به بافت‌های اطراف بهبود پیدا کنند.
خونریزی‌های غیرتروماتیک شکمی و چالش‌های آن‌ها
خونریزی‌هایی که بدون ضربه اتفاق می‌افتند از چالش‌برانگیزترین موارد هستند، چون علائم آن‌ها اغلب دیر ظاهر می‌شود و تشخیص اولیه سخت‌تر است. یکی از نمونه‌های مشهور و مرگبار، پارگی آنوریسم آئورت شکمی است. این حالت معمولاً با درد ناگهانی در شکم یا کمر شروع می‌شود و بیمار ممکن است احساس کند چیزی در داخل بدنش پاره شده است. اگر پارگی کامل باشد، خونریزی آن‌قدر سریع است که ممکن است فرصت کمی برای مداخله باقی بماند.
در زنان، یکی از مهم‌ترین علل خونریزی شکمی، حاملگی نابجا است. این وضعیت زمانی رخ می‌دهد که جنین خارج از رحم، معمولاً در لوله رحمی، رشد کند. وقتی دیواره لوله پاره شود، خونریزی شدیدی ایجاد می‌کند که اگر دیر تشخیص داده شود، می‌تواند به شوک و مرگ منجر شود. زنان با این مشکل ممکن است با درد یک‌طرفه، خونریزی واژینال کم یا زیاد، و علائم شوک مراجعه کنند.
از دیگر علل غیرتروماتیک می‌توان به خونریزی ناشی از پارگی کیست تخمدان اشاره کرد. این وضعیت شایع‌تر از آن است که بسیاری فکر می‌کنند و در برخی موارد خونریزی آن‌قدر شدید است که بیمار را بی‌ثبات می‌کند. گاهی بیمار فقط درد ناگهانی احساس می‌کند و بعد از مدتی علائم افت فشار ظاهر می‌شود.
خونریزی از وریدهای پورت در بیماران مبتلا به بیماری‌های کبدی پیشرفته نیز می‌تواند باعث تجمع خون در شکم شود. این بیماران معمولاً با مشکلات انعقادی همراهند و همین موضوع شدت خونریزی را بیشتر می‌کند. مدیریت این بیماران پیچیده است و نیاز به هم‌زمانی اقدامات حمایتی، اصلاح اختلالات انعقادی و در صورت نیاز مداخله جراحی یا آنژیوگرافی دارد.
رویکرد به خونریزی ناشی از دستگاه گوارش
اگرچه خونریزی گوارشی معمولاً از طریق استفراغ خونی یا مدفوع قیری مشخص می‌شود، در برخی موارد خون به فضای شکمی نشت می‌کند و تظاهر آن مشابه خونریزی داخل شکم است. این حالت بیشتر در خونریزی‌های شدید دئودنوم یا معده دیده می‌شود. خون می‌تواند از طریق سوراخ کوچک به فضای داخل شکم راه پیدا کند و سبب تحریک پریتون شود.
در چنین بیمارانی، وضعیت معمولاً پیچیده است؛ به این دلیل که هم نیاز به کنترل خونریزی گوارشی وجود دارد و هم احتمال خونریزی در فضای شکم. در مدیریت این موارد معمولاً آندوسکوپی به‌عنوان ابزار اولیه استفاده می‌شود، اما اگر پارگی وسیع یا خونریزی غیر قابل کنترل باشد، جراحی ضرورت پیدا می‌کند.
اهمیت مدیریت درد و حمایت روانی بیمار
در کنار اقدامات درمانی، کنترل درد و کاهش اضطراب بیمار اهمیت زیادی دارد. درد شدید باعث افزایش ضربان قلب و تشدید وضعیت همودینامیک می‌شود. استفاده از مسکن‌ها باید با دقت انجام شود، چون برخی داروها ممکن است وضعیت تنفسی یا فشار خون بیمار را بدتر کنند. اما نادیده گرفتن درد هم به همان اندازه خطرناک است.
بیمارانی که خونریزی شدید دارند معمولاً دچار اضطراب زیاد، ترس از مرگ و احساس بی‌قراری می‌شوند. حضور یک فرد آرامش‌بخش و توضیح ساده و کوتاه درباره اقدامات در حال انجام می‌تواند به‌طور چشمگیری وضعیت آن‌ها را پایدارتر کند. این موضوع در پزشکی اورژانس اهمیت زیادی دارد، هرچند گاهی دیده نمی‌شود.
اصول مراقبت‌های پس از کنترل اولیه خونریزی
وقتی خونریزی کنترل شد، کار پزشکان تمام نمی‌شود. مرحله پایدارسازی و مراقبت‌های بعدی به اندازه مرحله اولیه اهمیت دارد. در این مرحله باید وضعیت ریه‌ها، کلیه‌ها، تعادل الکترولیتی، اسید و باز، و عملکرد قلب به دقت بررسی شود. بسیاری از بیماران پس از خونریزی شدید دچار آسیب کلیوی می‌شوند و نیاز به پایش مداوم دارند.
اختلالات انعقادی باید اصلاح شوند، چون خونریزی شدید معمولاً باعث مصرف فاکتورهای انعقادی می‌شود. این اصلاح شامل تجویز پلاسما، کرایوپرسیپیتیت یا داروهای خاص است. در کنار آن، پایش دقیق برای جلوگیری از خونریزی مجدد ضروری است. هرگونه تغییر ناگهانی در سطح هوشیاری، فشار خون یا ضربان قلب باید جدی گرفته شود.
source