به گزارش سلامت نیوز اما واقعیت آن است که مدیریت منابع مالی این بیماران طی سال‌های اخیر تغییراتی اساسی داشته است. طبق مصوبات قانونی، بودجه مربوط به بیماران صعب‌العلاج که پیش‌تر مستقیماً از وزارت بهداشت تأمین می‌شد، به صندوق بیمه سلامت منتقل شده است. این صندوق اکنون محل اصلی حمایت از بیماران است و هزینه‌های درمانی بیماران، صرف‌نظر از نوع بیمه پایه آنها، از طریق آن پرداخت می‌شود. با این حال، برخی برداشت‌های نادرست یا تأخیر در پرداخت‌ها باعث شده تا مواردی از ارسال مطالبات مالی به خانواده‌ها گزارش شود؛ موضوعی که هم موجب نگرانی خانواده‌ها و هم سؤالات گسترده‌ای درباره شفافیت و عملکرد بیمه‌ها شده است.
این وضعیت، پرسش‌های مهمی را پیش روی سیاست‌گذاران و مسئولان وزارت بهداشت و بیمه‌ها قرار می‌دهد: چگونه می‌توان اطمینان یافت که منابع مالی بیماران صعب‌العلاج بدون تأخیر و با شفافیت کامل به دست بیمار می‌رسد و خانواده‌ها درگیر پرداخت‌های غیرمنتظره و نابه‌جای مالی نمی‌شوند؟
دکتر علی جعفریان، مشاور عالی وزیر بهداشت، در گفت‌وگو با سلامت‌نیوز توضیح می‌دهد: «بیماری‌های صعب‌العلاج بر اساس مصوبه‌ای که سه سال پیش به تصویب رسیده، هم‌اکنون از طریق صندوق بیمه سلامت حمایت می‌شوند. پیش از آن، بودجه مربوطه مستقیم از وزارت بهداشت پرداخت می‌شد، اما از زمان انتقال بودجه، محل پرداخت هزینه‌ها به بیمه سلامت منتقل شده است. بنابراین حمایت بیماران همچنان برقرار است و بیماران سرطانی، صرف نظر از نوع بیمه‌شان، هزینه‌هایشان از طریق این صندوق پرداخت می‌شود.»
این صندوق به گونه‌ای طراحی شده که بیماران با هر نوع بیمه‌ای (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و …) می‌توانند از پوشش مالی برخوردار شوند. به گفته دکتر جعفریان، تنها برخی هزینه‌ها که خارج از چارچوب صندوق باشند، ممکن است باعث صدور صورت‌حساب توسط بیمه‌ها شود؛ اما در مجموع حمایت مالی بیماران سرطانی از طریق این صندوق مستمر است.
جزئیات پرداخت‌ها و شفافیت
دکتر معصومه هداوند، رئیس اداره بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج وزارت بهداشت، در گفت‌وگو با سلامت نیوز، با تشریح سازوکار پرداخت هزینه‌های بیماران صعب‌العلاج، به نکات مهم و جزئیات دقیق آن اشاره کرد: «هر پرداختی که از جیب بیمار صورت می‌گیرد، در واقع ترکیبی از چند بخش است: سهم بیمه پایه، سهم صندوق صعب‌العلاج و بخشی که بیمار باید شخصاً پرداخت کند. سهم بیمه پایه، بسته به نوع بیمه هر فرد متفاوت است و ابتدا کسر می‌شود، سپس سهم صندوق صعب‌العلاج که زیر نظر بیمه سلامت مدیریت می‌شود پرداخت می‌گردد و تنها بخش کوچکی از هزینه‌ها به عنوان فرانشیز یا پرداخت‌های جانبی بر عهده بیمار باقی می‌ماند.»
وی افزود: «برای بیماران تحت پوشش هر نوع بیمه‌ای — تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و حتی بیمه ارتش — مکانیزم پرداخت یکسان است و همه پرداخت‌ها به صورت برخط و الکترونیکی انجام می‌شود. این یعنی اگر بیمار سرطانی تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی به داروخانه‌ای مانند هلال احمر مراجعه کند، سهم بیمه پایه دارو توسط خود بیمه تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود و سهم صندوق صعب‌العلاج نیز به شکل برخط توسط بیمه سلامت پرداخت می‌شود. بیمار معمولاً متوجه هیچ تأخیری در پرداخت‌ها نمی‌شود.»
دکتر هداوند درباره نامه‌ای که به سلامت‌نیوز رسیده و شکایات خانواده‌ای در آن مطرح شده است، توضیح داد: «اگر موردی خاص رخ دهد، مانند خانواده‌ای که پس از فوت مادرشان با مطالبات مالی مواجه شده است، لازم است بدانیم که این موضوع از سوی صندوق صعب‌العلاج یا بیمه سلامت نیست. پرداخت‌ها طبق دستورالعمل‌ها و مصوبه هیأت وزیران انجام می‌شود. مبلغی مانند دو میلیون تومان برای هزینه‌های جانبی، اغلب مربوط به خدماتی است که خارج از پوشش بیمه قرار دارند، مثل حق همراه بیمار، خدمات هتلینگ بیمارستان یا داروهای تک نسخه‌ای و غیرمعمول.»
وی اضافه کرد: «گاهی برخی بیماران یا خانواده‌ها تصور می‌کنند بیمه‌ها پرداخت‌ها را متوقف کرده‌اند، در حالی که این تصور نادرست است. تأخیر در پرداخت‌ها معمولاً مربوط به مطالبات بیمه‌ها از یکدیگر است، نه از بیمار. برای مثال، در بخش دیالیز ممکن است چند ماه پرداخت بیمه تأمین اجتماعی یا بیمه سلامت عقب بیفتد، اما این امر هیچ تأثیری بر دریافت خدمات توسط بیمار ندارد. مراکز درمانی خدمات خود را ارائه می‌دهند و بیماران نگرانی ندارند.»
دکتر هداوند همچنین درباره داروهای خاص توضیح داد: «در مواردی که دارویی در کشور موجود نباشد، تک نسخه‌ای باشد یا مجوز رسمی و فاکتور نداشته باشد، مانند داروهای مسافری وارداتی، هزینه آن به طور کامل بر عهده بیمار است و شامل حمایت صندوق صعب‌العلاج نمی‌شود. این داروها ممکن است هنوز در مطالعات بالینی استاندارد قرار نگرفته باشند یا تایید FDA یا سازمان‌های داخلی را نداشته باشند.»
در پایان، وی تأکید کرد: «هر گونه شکایت یا پرسش در این زمینه می‌تواند با ارائه کد ملی بیمار پیگیری شود. این امکان وجود دارد که مسئولان وزارت بهداشت موارد خاص را شناسایی و اقدامات لازم را انجام دهند. هدف اصلی ما این است که هیچ بیماری به دلیل مشکلات مالی یا پیچیدگی سازوکار پرداخت، از دریافت خدمات ضروری درمانی محروم نشود.»
ابهام همچنان باقی است
با مرور صحبت‌های مسئولین وزارت بهداشت و تجربه‌های خانواده‌ها، روشن است که حمایت مالی از بیماران صعب‌العلاج در کشور همچنان برقرار است و صندوق بیمه سلامت نقش مرکزی در تأمین هزینه‌های درمانی این بیماران دارد. بیماران، صرف‌نظر از نوع بیمه پایه خود، می‌توانند با استفاده از سهم بیمه پایه و سهم صندوق، خدمات درمانی ضروری مانند شیمی‌درمانی، پرتو درمانی و سایر درمان‌های اصلی را دریافت کنند و این پرداخت‌ها به شکل برخط و شفاف مدیریت می‌شود.
با این حال، تجربه خانواده‌ها و شکایات اخیر نشان می‌دهد که پیچیدگی سازوکار پرداخت‌ها و عدم اطلاع کافی، موجب سوءتفاهم و نگرانی شده است. مواردی مانند هزینه‌های جانبی، داروهای تک نسخه‌ای یا خدمات غیرپوشش بیمه‌ای، گاهی به اشتباه به عنوان توقف حمایت بیمه‌ای تلقی می‌شوند. این مسئله فشار روانی و مالی بر خانواده‌ها تحمیل می‌کند و می‌تواند اعتماد عمومی به نظام سلامت و بیمه‌ها را کاهش دهد.
بنابراین، برای بهبود وضعیت و جلوگیری از سوءتفاهم‌های مشابه، ضروری است که اطلاع‌رسانی شفاف و دقیق درباره سهم هر بیمه و سهم صندوق از پرداخت هزینه‌ها صورت گیرد، امکان پیگیری سریع و آسان موارد خاص برای بیماران و خانواده‌ها فراهم شود و تعامل بین بیمه‌ها و مراکز درمانی به گونه‌ای مدیریت شود که بیماران هیچگاه با مطالبات غیرمنتظره مواجه نشوند.
در نهایت، حمایت از بیماران صعب‌العلاج تنها به تأمین مالی محدود نمی‌شود؛ شفافیت، اطلاع‌رسانی و دسترسی آسان به خدمات درمانی، بخش جدایی‌ناپذیر از یک نظام سلامت کارآمد است. هرگونه خلأ در این مسیر می‌تواند به سردرگمی بیماران و خانواده‌ها و کاهش اعتماد عمومی منجر شود. با اصلاح این روندها و ارتقای شفافیت، می‌توان اطمینان یافت که بیماران صعب‌العلاج بدون نگرانی مالی، به درمان مورد نیاز خود دسترسی خواهند داشت و خانواده‌ها نیز از امنیت خاطر بیشتری برخوردار خواهند شد.