یکی از دلایل خونریزی‌های شدید در قاعدگی ممکن است فیبروم رحم باشد. در این مقاله بررسی خواهیم کرد عمل فیبروم رحم یا میومکتومی چیست ، چه خطرات و چه نتایجی به دنبال دارد؟

میومکتومی نوعی عمل جراحی برای خارج کردن فیبروئیدهای رحم (لیومیوماس) است. این توده‌های غیرسرطانی در رحم رشد می‌کنند. فیبروئیدهای رحم معمولا در طی سنین بارداری ایجاد می‌شوند؛ ولی ممکن است در هر سنی ایجاد شوند.

هدف جراح در طی میومکتومی این است که فیبروئیدهایی را که باعث ایجاد علائم می‌شوند خارج و رحم را مجددا بازسازی کند. برخلاف عمل هیتسرکتومی که در آن کل رحم خارج می‌شود، در میومکتومی فقط بافت‌های فیبروئیدی خارج می‌شود و رحم باقی می‌ماند.

خانم‌هایی که تحت عمل فیبروم رحم قرار می‌گیرند، شاهد بهبود علائمی از جمله قاعدگی‌های دردناک و دردهای لگنی می‌شوند.

علت انجام میومکتومی چیست ؟

پزشک انجام عمل میومکتومی را در صورتی توصیه می‌کند که فیبروئیدهای رحم باعث ایجاد علائم دردناک شده باشند یا در فعالیت‌های روزمره‌ی فرد اختلال ایجاد شده باشد. در صورت نیاز به جراحی، عواملی که باعث می‌شود به جای هیسترکتومی، میومکتومی انجام شود، عبارت اند از:

• قصد بارداری
• ایجاد اختلال در لقاح توسط فیبروئیدها
• قصد نگه داشتن رحم

خطرات جراحی میومکتومی چیست ؟

عمل میومکتومی عوارض کمی دارد؛ با این حال چالش‌های منحصر به فرد خود را نیز به همراه دارد. خطرات میومکتومی عبارت اند از:

• خونریزی بیش از حد: بسیاری از خانم‌های دارای لیومیوماس، به دلیل قاعدگی‌های شدید، مبتلا به آنمی (کم خونی) هستند. بنابراین در معرض خطر بیشتری برای خونریزی هستند. پزشک ممکن است قبل از جراحی، روش‌هایی برای جبران کم خونی توصیه کند.

جراح در طی میومکتومی، راهکارهایی را برای جلوگیری از خونریزی بیش از حد پیاده می‌کند. این روش‌ها شامل قطع کردن جریان خون در شریان‌های رحم با استفاده از تورنیکه یا کلامپ و تزریق داروهایی در اطراف فیبروئیدها برای بستن رگ‌های خونی هستند؛ ولی در اکثر مواقع، نیاز به انتقال خون نیز وجود دارد.

به طور کلی مطالعات نشان می‌دهند که خونریزی در هیسترکتومی نسبت به میومکتومی (در صورت مشابه بودن سایز رحم) کمتر است.

• ایجاد بافت اسکار: برش‌های رحمی برای خارج کردن فیبروئیدها، مممکن است منجر به شکل گیری بافت‌های اسکار پس از جراحی شود. میومکتومی لاپاراسکوپیک نسبت به میوکمتومی شکمی، کمتر باعث ایجاد اسکار می‌شود.
• ایجاد مشکلاتی برای بارداری: عمل میومکتومی باعث افزایش ریسک مشکلاتی برای زایمان می‌شود. اگر جراح برش عمیقی در دیواره رحم ایجاد کند، پزشکی که بارداری بعدی شما را زیر نظر دارد، ممکن است برای زایمان، سزارین را توصیه کند تا از پاره شدن دیواره رحم در حین زایمان جلوگیری شود. پاره شدن دیواره رحم در طی زایمان بسیار نادر است. خود فیبروئیدها نیز باعث افزایش عوارض بارداری می‌شود.
• منجر شدن به هیسترکتومی: در موارد نادر در صورتی که خونریزی غیر قابل کنترل باشد یا علاوه بر فیبروئیدها، ناهنجاری‌های دیگری وجود داشته باشد، جراح رحم را به کلی خارج می‌کند. 
• گسترش یک توده‌ی سرطانی: در موارد نادر، یک تومور سرطانی ممکن است با فیبروئید اشتباه گرفته شود. خارج کردن تومور، به ویژه در صورتی که به تکه‌های کوچک‌تری خرد شده باشد، می‌تواند باعث گسترش سرطان شود. این خطر با وقوع یائسگی یا افزایش سن، افزایش می‌یابد.

در سال ۲۰۱۴، سازمان غذا و دارو (FDA) در مورد استفاده از مورسلاتور (نوعی ابزار جراحی برای شکستن و خارج کردن توده‌های داخل بدن) در عمل لاپاراسکوپی برای میومکتومی هشدار داد. کالج زنان و زایمان آمریکا توصیه می‌کند که در مورد خطرات و مزایای مورسلاسیون با پزشک مشورت کنید.

راهکارهای پیشگیری از عوارض میومکتومی چیست؟

برای به حداقل رساندن عوارض میومکتومی، پزشک ممکن است توصیه‌های زیر را مطرح کند:

• استفاده از مکمل‌های آهن و ویتامین‌ها: در صورت ابتلا به آنمی فقر آهن در اثر قاعدگی‌های شدید، پزشک ممکن است استفاده از مکمل‌های آهن و ویتامین‌ها را توصیه کند تا این کم خونی قبل از جراحی جبران شود.
• هورمون درمانی: راهکار دیگر برای اصلاح آنمی قبل از جراحی، استفاده از هورمون درمانی است. پزشک ممکن است آگونیست‌های هورمون آزاد کننده هورمون‌های جنسی (GnRH)، قرص‌های ضد بارداری یا سایر داروهای هورمونی را برای توقف یا کاهش خونریزی قاعدگی تجویز کند. اگونیست GnRH باعث مهار ترشح استروژن، پروژسترون و قاعدگی می‌شود. در نتیجه ذخایر هموگلوبین و آهن، بازسازی می‌شود.
• درمان‌هایی برای کوچک کردن فیبروئیدها: برخی داروهای هورمونی مثل آگونیست‌های GnRH می‌تواند باعث کوچک شدن فیبروئیدها و رحم شود. در این صورت، جراح می‌تواند از روش‌هایی استفاده کند که کمتر تهاجمی باشند؛ مثلا به جای ایجاد یک برش عمودی، از یک برشی افقی و کوچک استفاده کند یا به جای جراحی باز شکمی، جراحی لاپاراسکوپی انجام دهد.

مطالعه‌ای نشان می‌دهد که استفاده‌ی دوره‌ای از آگونیست‌های GnRH در طی زمان می‌تواند باعث کوچک شدن فیبروئیدها و کاهش خونریزی شود؛ به گونه‌ای که دیگر نیازی به جراحی نباشد.

در بیشتر خانم‌ها، استفاده از آگونیست‌های GnRH باعث ایجاد علائم یائسگی می‌شود؛ از جمله گرگرفتگی، تعریق شبانه و خشکی واژن. ولی این عوارض پس از قطع مصرف دارو، برطرف می‌شود. این درمان معمولا چند ماه قبل از جراحی انجام می‌شود.

شواهد نشان می‌دهد که همه‌ی خانم‌ها نیازی به استفاده از آگونیست‌های GnRH قبل از میومکتومی ندارند. آگونیست‌های GnRH ممکن است به حدی باعث کوچک و نرم شدن فیبروئیدها شوند که شناسایی آن‌ها دشوارتر شود. بنابراین خطرات و عوارض جانبی دارو باید در برابر مزایای آن سنجیده شود.

دسته‌ی دیگری از داروها به نام تنظیم کننده‌های انتخابی گیرنده پروژسترون (SPRM)، از جمله اولیپریستال (ella)، نیز باعث کوچک شدن فیبروئیدها و کاهش خونریزی می‌شوند. در خارج از ایالات متحده، داروی  اولیپریستال به عنوان یک درمان ۳ ماهه قبل از میومکتومی به تایید رسیده است.

روش‌های آمادگی برای جراحی میومکتومی چیست ؟

چند ساعت قبل از جراحی باید ناشتا باشیم و از خوردن یا آشامیدن خودداری کنیم. در مورد مدت زمان ناشتا بودن قبل از جراحی، به توصیه‌های پزشک خود عمل کنید.

در صورت مصرف دارو، از پزشک بپرسید که آیا نیاز است رژیم دارویی خود را چند روز قبل از جراحی تغییر دهید یا خیر. در صورت مصرف هر گونه داروهای بدون نسخه (OTC)، ویتامین‌ها یا سایر مکمل‌های غذایی، موضوع را به پزشک اطلاع دهید.

بر اساس نوع جراحی، ممکن است یکی از انواع بیهوشی زیر را دریافت کنید:

• بیهوشی عمومی: در بیهوشی عمومی، شما کاملا به خواب می‌روید و یک لوله در گلوی شما گذاشته می‌شود. بیهوشی عمومی برای میومکتومی لاپاراسکوپیک یا میومکتومی شکمی استفاده می‌شود. گاهی اوقات برای میومکتومی هیسترکتومیک (میومکتومی همراه با خارج کردن رحم) نیز استفاده می‌شود.
• بیهوشی کنترل شده‌ی مراقبتی: در این نوع از بیهوشی، شما معمولا هیچ چیز را به یاد نمی‌آورید و احساس می‌کنید کاملا خواب بوده‌اید. در این بیهوشی، لوله‌ای در گلوی شما قرار داده نمی‌شود. این نوع بیهوشی معمولا برای میومکتومی هیسترکتومیک استفاده می‌شود؛ زیرا این نوع جراحی، کمتر تهاجمی است و بنابراین به بیهوشی کمتری نیاز دارد.

گاهی اوقات از سایر انواع بیهوشی‌ها، از جمله بیهوشی نخاعی یا موضعی استفاده می‌شود. با پزشک خود در مورد نوع بیهوشی که قرار است دریافت کنید، مشورت کنید.

در نهایت می‌توانید در مورد داروی مسکن و نحوه‌ی تجویز آن نیز با پزشک مشورت کنید.

سایر آماده سازی‌ها قبل از جراحی میومکتومی چیست ؟

مدت زمان بستری شدن شما در بیمارستان، به نوع عمل جراحی بستگی دارد. میومکتومی شکمی معمولا ۲-۱ روز نیاز به بستری شدن دارد. در بسیاری از موارد، میومکتومی لاپاراسکوپیک یا روباتیک، سرپایی یا با ۱ روز بستری انجام می‌شود. میومکتومی هیسترکتومیک معمولا نیازی به بستری شدن ندارد.

بهتر است یک نفر همراه شما باشد تا در روز جراحی و پس از آن، برای انتقال به خانه به شما کمک کند.

انتظارات ما از جراحی میومکتومی چیست ؟

بر اساس سایز، تعداد و موقعیت فیبروئیدها، جراح ممکن است یکی از ۳ روش زیر را برای میومکتومی انتخاب کند.

میومکتومی شکمی

در میومکتومی شکمی (لاپاراتومی)، جراح یک برش شکمی باز ایجاد می‌کند تا به رحم دسترسی داشته باشد و فیبروئیدها را خارج کند. جراح ممکن است در صورت امکان ترجیح دهد یک برش کوچک و افقی (بر روی خط مایو) ایجاد کند. برش‌های عمودی در صورتی که رحم بزرگ‌تر باشد، استفاده می‌شود.

میومکتومی لاپاراسکوپیک یا روباتیک

در میومکتومی لاپاراسکوپیک یا روباتیک، که روش‌هایی کمتر تهاجمی هستند، جراح از طریق چندین برش شکمی کوچک، فیبروئیدها را خارج می‌کند.

در مقایسه با خانم‌هایی که لاپاراکتومی انجام می‌دهند، خانم‌هایی که لاپاراسکوپی می‌شوند، خونریزی کمتری دارند، مدت زمان بستری و ریکاوری آن‌ها کوتاه‌تر است و عوارض کمتری را پس از جراحی تجربه می‌کنند.

مقایسه‌های محدودی بین میومکتومی لاپاراسکوپیک و روباتیک صورت گرفته است. جراحی روباتیک ممکن است طولانی‌تر و پر هزینه‌تر باشد؛ ولی نتیجه آن تفاوت چندانی با سایر روش‌ها نخواهد داشت.

• میومکتومی لاپاراسکوپیک: جراح یک برش کوچک در نزدیکی ناف ایجاد می‌کند. سپس لاپاراسکوپ (یک لوله که در سر آن دوربین قرار دارد) را وارد شکم می‌کند. جراح، عمل جراحی را با ابزارهایی که از طریق سایر برش‌های کوچک وارد شکم می‌کند، پیش می‌برد.
• میومکتومی روباتیک: جراح، ابزارهایی را از طریق برش‌های کوچک (شبیه میومکتومی لاپاراسکوپیک) وارد شکم می‌کند و سپس حرکت ابزارها را از طریق یک کنسول جدا کنترل می‌کند. برخی جراحان امروزه از میومکتومی لاپاراسکوپیک یا روباتیک سینگل پورت (با یک برش) استفاده می‌کنند.

برخی اوقات، فیبروئیدها به تکه‌هایی کوچک‌تر بریده و از طریق یک برش کوچک از دیواره شکم خارج می‌شوند. در سایر موارد، فیبروئید از طریق یک برش بزرگ‌تر از دیواره شکم خارج می‌شود و نیازی به تکه شدن ندارد. در مواردی نادر، فیبروئید ممکن است از طریق برشی در واژن (کولپوتومی) خارج شود.

میومکتومی هیسترکتومیک

برای درمان فیبروئیدهای کوچک که باعث برآمدگی‌های قابل توجهی در رحم می‌شوند (فیبروئیدهای زیر مخاطی)، جراح ممکن است  میومکتومی هیسترکتومیک را توصیه کند. در این حالت، جراح فیبروئیدها را با استفاده از ابزارهایی که از طریق واژن و دهانه رحم وارد می‌شوند، خارج می‌کند.

به طور کلی، میومکتومی هیسترکتومیک شامل مراحل زیر است:

• جراح یک ابزار کوچک و نوردار را از طریق واژن و دهانه رحم وارد رحم می‌کند. اغلب، جراح از یک سیم ریسکتوسکوپ برای بریدن بافت‌ها با استفاده از الکتریسیته استفاده می‌کند. هم‌چنین می‌توان از یک مورسلاتور هیستروسکوپیک برای بریدن بافت‌ها با یک تیغه استفاده کرد.
• یک مایع شفاف که معمولا محلول نمکی استریل است، به درون رحم وارد می‌شود تا ظرفیت رحم افزایش یابد و امکان معاینه‌ی دیواره‌های رحم وجود داشته باشد.
• جراح، تکه‌های فیبروئید را با استفاده از ریسکتوسکوپ یا مورسلاتور هیستروسکوپیک می‌تراشد و این تکه‌ها را از رحم خارج می‌کند تا زمانی که یک فیبروئید کاملا خارج شود. گاهی اوقات فیبروئیدهای بزرگ به طور کامل طی یک جراحی خارج نمی‌شوند و به جراحی دیگری نیاز است.

انتظارات ما پس از جراحی میومکتومی چیست ؟

هنگام مرخص شدن از بیمارستان، پزشک مسکن‌های خوراکی را تجویز می‌کند، راه‌های مراقبت از خود را به شما می‌گوید و در مورد محدودیت‌های غذایی و فعالیتی با شما صحبت می‌کند. بسته به نوع جراحی، ممکن است از چند روز تا ۶ هفته دچار لکه بینی یا ترشحات واژن شوید.

نتایج حاصل از جراحی میومکتومی چیست ؟

نتایج حاصل از میومکتومی عبارت اند از:

• بهبود علائم: بیشتر خانم‌ها پس از جراحی میومکتومی، شاهد بهبود علائم قبل از جراحی هستند؛ از جمله خونریزی‌های شدید در قاعدگی و درد و فشار لگنی.
• بهبود لقاح و باروری: خانم‌هایی که میومکتومی لاپاراسکوپیک (با یا بدون تجهیزات روباتیک) انجام می‌دهند، در طی ۱ سال پس از جراحی، نتایج باروری خوبی را خواهند داشت. پس از میومکتومی، برای بارداری توصیه می‌شود ۶-۳ ماه زمان بگذرد تا رحم بهبود یابد.

فیبروئیدهایی که پزشک در طی جراحی شناسایی نکرده است یا فیبروئیدهایی که کاملا خارج نشده‌اند، نهایتا می‌توانند رشد کنند و باعث ایجاد علائم شوند. هم‌چنین فیبروئیدهای جدید که ممکن است به درمان نیاز داشته باشند یا نداشته باشند، می‌توانند رشد کنند.

خانم‌هایی که فقط ۱ فیبروئید داشته‌اند نسبت به خانم‌هایی که چندین فیبروئید داشته‌اند، ریسک کمتری برای ایجاد فیبروئدهای جدید دارند (نرخ عود آن‌ها کمتر است). هم‌چنین خانم‌هایی که پس از جراحی حامله می‌شوند نسبت به خانم‌هایی که اصلا حامله نمی‌شوند، ریسک کمتری برای ایجاد فیبروئیدهای جدید دارند.

خانم‌هایی که دارای فیبروئیدهای جدید یا عودکننده هستند، ممکن است در آینده درمان‌های اضافی و غیر جراحی را دریافت کنند. این درمان‌ها عبارت اند از:

• امبولیزاسیون شریان رحم (UAE): ذرات میکوسکوپی به درون یک یا هر دو شریان رحمی تزریق می‌شود تا دسترسی به خون را کاهش دهد.
• ابلیشن دمایی حجمی با امواج رادیویی (RVTA): از انرژی امواج رادیویی برای از بین بردن فیبروئیدها با اصطکاک یا حرارت استفاده می‌شود. در این روش از شناساگرهای اولتراسوند (فراصوت) استفاده می‌شود.
• جراحی اولتراسوند با MRI (MRgFUS): در طی تصویربرداری مغناطیسی رزونانس (MRI)، از یک منبع حرارتی برای ابلیشن فیبروئیدها استفاده می‌شود.

برخی خانم‌هایی که دارای فیبروئیدهای جدید هستند، در صورت عدم قصد بارداری، جراحی هیسترکتومی انجام می‌دهند.